accueil
index

Immun2-15: Principes de l'exploration de l'immunité: clinique et examens complémentaires; immunomodulateurs

<-- cours -->

objectifs pédagogiques

- faire un tableau récapitulatif des valeurs normales des principaux paramètres immunologiques dans une espèce domestique; lister les principaux facteurs de variation (physiologiques ou pathologiques).
- décrire une électrophorèse sérique/plasmatique normale dans une espèce domestique et les ppales anomalies
- identifier la démarche clinique et les examens complémentaires utilisables pour le diagnostic d'un déficit de l'immunité, d'une hypersensibilité, d'un syndrome inflammatoire d'origine infectieuse (exemples d'une colite, d'une pyodermite, d'un choc septique)
- lister les principaux médicaments actifs sur le système immunitaire (cf cours de pharmacologie).

définitions générales - messages

sémiologie-propédeutique: infection - signes locaux (au site de l'infection): inflammation, dysfonctionnement organique (toux, diarrhée..), suppuration-abcès en cas d'infection par des bactéries pyogènes, lésions (ulcères des muqueuses..)..
- signes généraux: fièvre, apathie, anorexie..
sémiologie-propédeutique: Ig (sérologie)

Le taux des Ig totales et des différentes classes est globalement stable chez l'animal sain.
- une augmentation du taux des IgE, généralement non significative, peut être constatée au cours de parasitoses (métazoaires) ou d'hypersensibilités de type 1 (dosage des IgE totales).
- une augmentation globale du taux des Ig accompagne de nombreuses infections et parasitoses chroniques (électrophorèse plasma/sérum).

La recherche d'anticorps (ou de complexes immuns) spécifiques permet de détecter (cf cours immun1-05: techniques de sérologie):
- une infection ou une parasitose
- une réaction d'hypersensibilité (recherche d'IgE spécifiques d'allergènes, recherche d'anticorps anti-hématies..).
sémiologie-propédeutique: ganglions lymphatiques normal: Les principaux ganglions superficiels sont petits et indolores à la palpation. Les ganglions profonds (mésentérique, médiastinal) apparaissent petits et homogènes en imagerie.
ppales v° physiologiques: - réaction vaccinale modérée et de courte durée (petite réaction locale, légère fièvre.)
ppales v° pathologiques: - adénomégalie par réaction à une infection (suspicion d'une infection dans le territoire drainé)
- atteinte du ganglion (infection, tumeur..) 		La cytoponction permet de différencier entre une adénomégalie et une atteinte ganglionnaire
sémiologie-propédeutique: rate normal: petite et indolore à la palpation; homogène en imagerie
ppales v° pathologiques: - splénomégalie par réaction à une infection générale (surtout par un agent présent dans le sang ou lors d'une infection chronique)
- atteinte de la rate (infection, tumeur)
- pathologie hématologique (tumeur des lignées erythroïdes..)
sémiologie-propédeutique: thymus

normal:

- taille et aspect variable selon l'âge ("involution thymique")
ppales v° pathologiques: - atrophie-aplasie thymique (provoquant une immunodépression sévère)
- tumeur (thymome..)
sémiologie-propédeutique: moelle osseuse normal: Le myélogramme permet d'analyser l'aspect et la proportion des cellules des principales lignées hématopoïétiques. L'interprétation nécessite une expertise (recherche et identification de cellules anormales..).
ppales v° pathologiques:
sémiologie-propédeutique: leucocytes sanguins normal: La numération formule leucocytaire et le frottis sanguin sont des techniques classiques, utilisées en routine, pour vérifier le nombre, l'aspect et la proportion des leucocytes.
ppales v° physiologiques: variations du nombre et de la proportion des lignées de leucocytes en fonction de l'espèce, de l'âge et du cycle sexuel; neutrophilie artificiellement provoquée par l'effort physique ou par le stress lors du prélèvement sanguin (ou inversion du rapport neutrophiles/lymphocytes). (fig3: exemples d'aspects normal ou anormaux de neutrophiles canins)
ppales v° pathologiques: cf tableau ci-dessous
sémiologie-propédeutique: lymphe ppales v° pathologiques: - troubles de la circulation lymphatique
- atteinte des vaisseaux lymphatiques (lymphangite infectieuse ou tumorale)
sémiologie-propédeutique: électrophorèse du sérum/plasma normal: La mesure densitométrique, après electrophorèse sur gel d'un échantillon de sérum/plasma, permet de vérifier la hauteur et la largeur des différents pics correspondant à l'albumine et aux alpha 1-2, beta 1-2 et gamma-globulines. Ces valeurs sont stables chez l'animal sain.
ppales v° pathologiques:

- diminution des gamma-globulines: déficit immunitaire
- augmentation globale des gamma-globulines: infection/parasitose chronique (leishmaniose, démodécie..)
- présence d'un pic étroit dans la zone des gamma-globulines: production d'Ig monoclonale (tumeur du système lymphoïde)
- augmentation des alpha ou des béta globulines: phénomène inflammatoire (fig4: exemple d'électrophorèse sur sérum de cheval)
- diminution des alpha ou beta globulines: plusieurs causes (atteinte hépatique..)
sémiologie-propédeutique: dosage des cytokines et des médiateurs de l'immunité (C..) normal: non effectué en pratique vétérinaire de routine.
ppales v° pathologiques:
immunomodulateurs = terme générique pour identifier l'ensemble des médicaments actifs sur le système immunitaire (action générale et non spécifique, à la différence des vaccins et sérums). cf tableau.
- les antiinflammatoires et anti-pyrétiques sont utilisés largement, en particulier pour le traitement symptomatique (infections..).
- les immunodepresseurs et immunosuppresseurs sont utilisés lors des réactions d'hypersensibilité (allergies, maladies auto-immunes et maladies à médiation immunes..), pour le traitement des tumeurs du système immunitaire, et pour le maintien des greffes/ transplantations. Leur emploi est délicat car ils peuvent souvent provoquer un déficit immunitaire général qui rend l'animal plus sensible aux infections, parasitoses et phénomènes tumoraux.
- les glucocorticoïdes sont à la fois anti-inflammatoires, immunodépresseurs et immunodépresseurs (selon la nature du glucocorticoïde, la dose, les modalités d'administration, l'espèce traitée).
- les immunoactivateurs répondent à une attente importante (traitement de fond des infections chroniques..) mais pour l'instant peu de molécules sont à la fois actives et inoffensives.

schémas et figures

3 4

examens complémentaires en immuno

tableaux

tableau 1: numération-formule leucocytaire normale données générales sur les leucocytes : cf cours immun1-08
nb leucocytes (/µl)
lymphocytes
monocytes
granulocytes**
neutrophiles
éosinophiles
basophiles
chien
6000-17000
20% (1000-4800)
5% (150-1350)
70% (3000-11500)
4% (100-1250)
rares
chat
5500-19500
32% (1500-7000)
3% (0-850)
59% (2500-12500)
5% (0-1500)
<1%
lapin
6000-12000
3300-7000
50-450
1500-3200 (hétérophiles)
100-150
60-360
cheval
5500-14000
39% (1500-7700)
4% (0-1000)
53% (2200-8500)
3% (0-1000)
<1%
vache
4000-12000
58% (2500-7500)
4% (25-840)
28% (600-4000)
9% (0-2400)
<1%
porc
11000-22000
53% (4500-13000)
5% (250-2000)
37% (3200-10000)
3% (50-2000)
<1%
poule
difficulté de l'étude (hématies nuclées)
Il existe des variations spécifiques des granulocytes chez les vertébrés (et même au sein des mammifères), notamment en ce qui concerne le phénotype (taille, coloration, lobulation du noyau..) et la nature des constituants des granules. ..
Le nombre de lymphocytes est plus élevé chez le jeune individu

tableau 2: principaux facteurs de variations de la NF modifications quantitatives (à apprécier selon l'intensité et la durée) anomalies (même si le nombre est constant ou peu modifié)
hypo
hyper
lymphocytes lymphopénie: maladie chronique provoquant un déficit immun, stress/corticostéroides, infection par certains agents immunodepresseurs (parvovirus des carnivores, FIV..) lymphocytose: infection chronique ou maladie à médiation immune, tumeurs du système lymphoïde - présence de types cellulaires absents ou rares dans le sang en conditions normales: lymphoblastes ou plasmocytes (tumeur..)
- modification des proportions des sous-populations lymphocytaires (rapport CD4/CD8..)
monocytes   monocytose: infections chroniques par des agents intracellulaires (virus..) - infection du monocyte (protozoaires..)
neutrophiles- hétérophiles neutropénie: maladie chronique sévère (cancer, déficit immun inné..), infection par certains agents immunodepresseurs (parvovirus des carnivores..), atteinte médullaire iatrogène (oestrogènes..)

neutrophilie artefactuelle ou iatrogène: stress/corticoïdes, hypertension, exercice..
neutrophilie: infection bactérienne (bactéries pyogènes..)

- présence de cellules imatures (accroissement de la demande tissulaire lors d'une infection) ou de cellules anormales (syndrome toxique..)
- anomalies des neutrophiles
éosinophiles eosinopénie: stress/corticoïdes
 éosinophilie: infection parasitaire (métazoaires) ou hypersensibilité de type 1 ou trouble de l'immunité  
autres cellules présence de cellules normalement absentes ou rares dans le sang (cellules dendritiques, mastocytes..): tumeurs..

tableau 3: principaux médicaments du système immunitaire (action générale) mécanisme d'action indications et limites
anti-pyrétiques certains AINS (paracétamol..) diminutuion de la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires  
anti-inflammatoires AINS réduction de l'activité leucocytaire (en particulier diminution de la réactivité cellulaire, et diminution de la sécrétion de prostaglandines, leucotriènes et cytokines) action anti-inflammatoire générale (mais à dose élevée ou lors d'utilisation prolongée on observe également des effets indésirables et en particulier une immunodépression)
glucocorticoïdes naturels ou synthétiques (faibles doses)
anti-histaminiques inhibition de la dégranulation mastocytaire/basophile bonne efficacité sur une composante de l'inflammation
autres composés (anticorps anticytokines..) mécanismes divers
immunodepresseurs (réduisent l'activité cellulaire) glucocorticoïdes naturels ou synthétiques (fortes doses) cf ci-dessus Toute la difficulté d'utilisation des immunodépresseurs/suppresseurs réside dans le maintien d'une immunité générale efficace, tout en réduisant/supprimant l'activité immune anormale (recherche d'une action sélective sur des cellules à différents stades d'activation/différenciation).
L'usage des glucorticoïdes est soumis à des contraintes fortes, en particulier à cause des effets secondaires et en raison des maladies endocrines qui peuvent survenir par altération de la régulation de la production naturelle.
immunosuppresseurs (suppriment l'activité cellulaire et/ou détruisent une ou plusieurs populations leucocytaires) glucocorticoïdes de synthèse (fortes doses)
cyclosporines  
anticorps anti-leucocytes (et autres anticorps à action immunosuppressive) mécanismes divers (action générale ou ciblée sur une sous-population leucocytaire)
immunoactivateurs (ou immunorégulateurs) interférons de type I ou II (mécanismes d'action complexes) - traitement d'appoint des infections virales (hépatite B chez l'homme, leucose féline..)
nombreux facteurs plus ou moins caractérisés au niveau de leur structure et de leur mécanisme d'action (composés microbiens ou végétaux, lévamisole..) - traitement de fond pour stimuler les fonctions immunes lors de maladies chroniques (rarement efficaces)
- adjuvants des vaccins
Une recherche importante a lieu actuellement sur la pharmacologie des cytokines, récepteurs de cytokines et analogues de cytokines, ainsi que sur l'usage des préparations d'immunoglobulines. Ces molécules sont en développement clinique en médecine humaine, mais leur usage en médecine vétérinaire n'est pas d'actualité.
transplantations de cellules immunes et thérapie génique (médecine humaine) pour restaurer un déficit sévère de l'immunité

élements d'application et de raisonnement

L'analyse de l'immunité clinique revêt plusieurs aspects:
- détection d'une réaction immune contemporaine d'une infection (palpation des ganglions, recherche des signes de fièvre et d'inflammation..). Les principaux examens complémentaires seront la sérologie (confirmation d'une hypothèse infectieuse/parasitaire en recherchant les anticorps spécifiques) et la numération-formule leucocytaire (appréciation de la réactivité globale). cf cours 3-04 sur le diagnostic des infections
- diagnostic d'un trouble de l'immunité (suspicion d'une hypersensibilité, ou d'un déficit (augmentation de la sensibilité aux infections) ou d'un phénomène tumoral). cf cours 2-15: tableau général sur les troubles de l'immunité.

Les examens approfondis des paramètres de l'immunité, tels que la mesure des médiateurs de l'inflammation ou l'identification des populations lymphocytaires, sont rarement effectués en pratique vétérinaire courante, pour des raisons de coût principalement.
Ces examens ont toutefois leur utilité:
- pour la recherche en médecine vétérinaire (approfondissement de cas cliniques..).
- chez des animaux de forte valeur, pour une évaluation pronostique (afin de décider de la mise en place d'un traitement), et ensuite pour effectuer un suivi en cours de traitement.

Les automates de numération ne mettent en évidence que les variations quantitatives de la NF leucocytaire, mais ils ne sont pas toujours capables de détecter les modifications d'aspect des cellules: il est nécessaire de ce fait de vérifier en // sur un frottis qu'il n'y a pas de cellules anormales. Les principales anomalies à rechercher sont:
- la présence de neutrophiles immatures (noyau non segmenté) ou modifiés lors d'un syndrome de choc septique (granulations anormales)
- la présence de cellules tumorales
- la présence de cellules infectés (monocytes en particulier)
La sévérité d'une maladie doit s'apprécier en fonction de l'intensité, mais surtout en fonction de la durée des modifications pathologiques de la NF: il peut être nécessaire de répêter l'analyse lors du suivi d'une maladie chronique.

L'électrophorèse peut se réaliser sur plasma ou sur sérum, mais l'interprétation est différente (absence du fibrinogène et des facteurs de coagulation dans le sérum).

références et cours disponibles

- cf cours de l'ENVL d'histologie et d'hématologie (réalisation, interprétation): frottis sanguin, numération-formule leucocytaire, adénogramme, myélogramme, cours de biochimie (examens complémentaires sur le plasma et le sérum) et cours de pharmacologie (médicaments du système immunitaire)
pour en savoir plus:
- "Essentials of Veterinary Hematology " N.C. Jain 1993, Lea& Febiger eds ISBN0-8121-1437-x
- "Small animal: clinical diagnosis by laboratory methods" Willard-Tvedten-Turnwald, 1994, WB.Saunders eds ISBN0-7216-5202-6
- Vétérinary Haematology: http://www.bloodline.net/vet/index et http://www.vetmed.auburn.edu/distance/clinpath/leukmorf/
- "Acute phase proteins as indicators of calf herd health" The Veterinary Journal, In Press, Corrected Proof, Available online 20 March 2006 Charina Gånheim et al
- conférence de consensus: utilisation des corticoïdes dans le choc septique, 2000 (http://www.sfar.org/srlfsfar/corticottccons.html)

page réalisée par le Dr Delphine Grézel, VetAgro Sup, Campus Vétérinaire de Lyon, le 5/12/11 . Merci pour les corrections, commentaires et suggestions ( delphine.grezel@vetagro-sup.fr)