OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES EN IMMUNOLOGIE POUR LE DEUXIÈME CYCLE DES ÉTUDES MÉDICALES (ASSIM)
actualisé janvier 2001

PLAN
· Déficits immunitaires
· Allergie et Hypersensibilités
· Maladies auto-immunes
· Syndromes immunoprolifératifs
· Transplantation
· Explorations en immunologie
· Immunothérapie

La réalisation de ces objectifs suppose que les bases fondamentales indispensables de l'immunologie aient été acquises au cours du premier cycle des études médicales.
La codification A, B, C correspond aux critères de savoir et de savoir faire définis comme ci-dessous :
- Objectif de rang A : Ce sont les objectifs de "savoir-faire" dont la méconnaissance engage le pronostic vital du patient ou lui est gravement préjudiciable.
- Objectif de rang B : Ce sont les objectifs de "savoir-faire" n'engageant pas immédiatement le pronostic vital mais dont les situations sont fréquemment rencontrées en pratique médicale.
- Objectif de rang C :
C1 : Objectifs de savoir : connaissances requises pour mieux appréhender les mécanismes physiopathologiques et mieux comprendre les démarches thérapeutiques innovantes
C2 : Objectifs de "savoir-faire" n'engageant pas le pronostic vital et dont les situations sont rarement rencontrées en pratique médicale.

Ces objectifs ont été élaborés lors et à la suite du séminaire pédagogique des enseignants d'immunologie de la sous-section 47.03 du CNU qui s'est tenu à Paris les 26 et 27 mai 2000 .
PARTICIPANTS : Michel Abbal TOULOUSE, Nisen Abuaf PARIS ROTSCHILD, Jean Jacques Ballet CAEN, Marie Christine Béné NANCY, Christian Boitard PARIS NECKER, Bernard Bonnotte DIJON, Jean Yves Cesbron GRENOBLE, Jean Pierre Clauvel PARIS SAINT LOUIS, Patrice Debré PARIS PITIE SALPETRIERE, Jean François Delfraissy PARIS KREMLIN BICETRE, Jean François Eliaou MONTPELLIER, Jean Pierre Farcet PARIS CRETEIL, Gilbert Faure NANCY, Pierre Galanaud PARIS CLAMART, Christian Genin SAINT ETIENNE, Françoise Le Deist PARIS NECKER, Yvon Lebranchu TOURS, Pierre Miossec LYON, Jean Yves Muller NANTES, Jean Louis Pasquali STRASBOURG, Jean Louis Preud'homme POITIERS, Lionel Prin LILLE, Brigitte Quester LeMauff NANTES, Gilbert Semana RENNES, Alain Sobel PARIS CRETEIL, Dominique Angèle Vuitton BESANCON
Ils ont ensuite été complétés après consultation de l'ensemble des PU-PH et MCU-PH de la discipline après les modifications du programme communiquées en octobre.

DÉFICITS IMMUNITAIRES

Prévalence: La prévalence des déficits immunitaires primitifs est de 1/5000 naissances. Les déficits immunitaires secondaires sont plus fréquents. Ils peuvent être observés au cours d' hémopathies malignes, de cancers, au décours d'infections (plus particulièrement virales) ou être d'origine iatrogène. L'émergence du SIDA a accru leur prévalence et rendu leur étude particulièrement critique.
Urgence: Il existe une urgence diagnostique dans certains cas de déficit immunitaire primitif (1/25000 naissances)
Intervention: Dans le cadre des déficits immunitaires primitifs, l'intervention est surtout préventive et plus rarement curative. La prévention est aussi un élément important pour éviter les déficits immunitaires secondaires, mais certaines formes peuvent bénéficier d'une thérapeutique efficace.
Gravité: Les déficits immunitaires congénitaux sont le plus souvent gravissimes et mettent en jeu la vie des patients. La gravité des déficits immunitaires secondaires est liée aux types d'infections que développent les malades.
Exemple éducatif: L'étude des déficits immunitaires fait progresser les connaissances en immunologie fondamentale. Les déficits immunitaires primitifs peuvent être associés à des anomalies touchant divers organes. La symptomatologie très variée des déficits immunitaires secondaires implique un partenariat entre plusieurs disciplines médicales.
1. Objectifs généraux
· Savoir reconnaître un déficit immunitaire (A)
· Connaître les éléments qui permettent d'orienter le type du déficit immunitaire (primitif ou secondaire, humoral ou cellulaire) (A)
· Savoir prescrire et interpréter les explorations de première intention à réaliser dans le cadre d'un déficit immunitaire (A)
· Connaître les moyens de défense spécifiques et non spécifiques de l'organisme en réponse à un agent infectieux (C1)

2. Objectifs spécifiques
· Savoir reconnaître les signes d'appel, les conditions cliniques et le contexte anamnestique (personnel et familial) permettant d'évoquer:
§ Chez le jeune enfant : un déficit immunitaire grave (A)
§ A tout âge:
- un déficit de l'immunité humorale (B)
- un déficit de l'immunité cellulaire (B)
- un déficit du complément (B)
- un déficit des cellules phagocytaires (B)
· Savoir prescrire et interpréter les examens biologiques simples adaptés aux différentes situations de déficit immunitaire (B)
§ numération formule
§ exploration des immunoglobulines
§ exploration du complément
§ enquête microbiologique
· Connaître les examens spécifiques permettant le diagnostic précis du déficit immunitaire en cause (C1)
· Connaître les spécificités de l'attitude vaccinale, les conditions de prescription de transfusion, la manipulation de l'antibiothérapie et les précautions d'hygiène chez les sujets suspects ou atteints de déficit immunitaire (A)
· Connaître l'intérêt de l'enquête familiale devant une suspicion de déficit immunitaire héréditaire (B)
· Connaître les modalités de la prise en charge du déficit immunitaire des splénectomisés et des patients présentant une asplénie fonctionnelle (B)
· Connaître les bases cellulaires et moléculaires des principaux déficits immunitaires pour mieux appréhender les grands principes des traitements spécifiques des déficits immunitaires (C1)

INFECTION à VIH - SYNDROME D'IMMUNODEFICIENCE ACQUISE
Prévalence : En France, le nombre de patients VIH séropositifs est d'environ 120000. On estime que 20000 d'entre eux ne connaissent pas leur séropositivité. L'épidémie se poursuit avec environ 5000 nouvelles contaminations par an. Parmi les patients suivis en ville et à l'hôpital, la majorité (87%) reçoivent un traitement antirétroviral. Le nombre de grossesses menées à terme chez les femmes séropositives est en augmentation (environ 1000 par an).
Urgence : Le diagnostic de primo-infection à VIH symptomatique justifie la mise en route d'un traitement. Le diagnostic de l'infection à VIH au cours de la grossesse est également important pour la mise en place d'un traitement préventif de la transmission materno-fœtale si la femme n'était déjà pas traitée au préalable.
Intervention : La combinaison des antiviraux (multithérapies) a amélioré considérablement le pronostic de l'infection à VIH qui est devenue " une infection chronique". Les multithérapies ont trois limites importantes : fréquence des effets secondaires en particulier métaboliques, absence d'éradication du virus, restauration incomplète de la réponse immune anti-VIH au traitement. Environ 30% des patients ont une adhésion incomplète au traitement ce qui peut favoriser la survenue de résistance aux antiviraux.
Gravité : Sous traitement antirétroviral, 60% des patients ont une charge virale qui devient indétectable avec une restauration immunitaire vis à vis des agents infectieux exogènes, 40 % des patients sont en échec virologique dont 7 à 8% d'entre eux en échec sévère vis à vis de l'ensemble des antiviraux

1. Objectifs généraux
· Savoir reconnaître une primo-infection à VIH (A)
· Savoir mener une investigation devant une suspicion d'infection à VIH (A)
2. Objectifs spécifiques
· Savoir quand proposer une sérologie VIH (A)
· Savoir interpréter et notifier les résultats d'un dépistage d'une infection à VIH (A)
· Connaître les différentes étapes du déficit immunitaire au cours de l'infection à VIH (A)
· Connaître les cibles cellulaires et les cellules récepteurs du VIH (C1)
· Mécanismes, cinétique et limites de la restauration immunitaire sous anti-rétroviraux (B)
· Connaître les grands principes, les cibles et les complications des traitements anti(rétro)viraux (B)
· Savoir surveiller et gérer l'observance d'un patient présentant une infection à VIH (A)
· Savoir prescrire et interpréter la numération des sous-populations lymphocytaires dans l'infection à VIH (B)
· Connaître les marqueurs de surveillance de l'infection à VIH (B)
· Connaître les traitements préventifs des infections opportunistes en fonction du déficit immunitaire (A)
· Savoir conseiller un couple manifestant un désir d'enfant : face à l'infection VIH, chez une femme séropositive (B)
· Savoir prendre en charge une femme séropositive enceinte (B)
· Connaître les modalités du suivi épidémiologique de l'infection à VIH (C1)
· Connaître la conduite à tenir vis à vis d'un accident d'exposition au sang (AES) (B).

ALLERGIE ET HYPERSENSIBILITÉS

Prévalence : En constante augmentation depuis 30 ans dans tous les pays développés ; concerne actuellement environ 25% de la population française, tous âges confondus.
Urgence : Le choc anaphylactique, l'œdème de Quincke, l'asthme grave sont des situations cliniques auxquelles tout médecin peut être confronté et qui requièrent un diagnostic et un traitement en urgence
Intervention : La plupart des pathologies et des accidents allergiques peuvent être modifiées dans leur survenue ou leur évolution et leurs complications par une intervention préventive, curative, et éducative.
Gravité : Les situations d'urgence font courir un risque mortel ; par ailleurs la morbidité chronique en relation avec les pathologies allergiques a un impact important sur la qualité de vie et génère des coûts sociaux directs et indirects élevés.
Exemple éducatif : Les allergies constituent un modèle de pathologie "transversale" et "longitudinale":
- expression clinique interdisciplinaire, susceptible de toucher des organes différents simultanément ou successivement
- pathologie possible tout au long de la vie : la prise en charge pédiatrique engage l'avenir ; par ailleurs le diagnostic d'allergie chez l'adulte peut avoir des conséquences sur la prise en charge des enfants de la famille concernée
- gestion "familiale" d'un problème de santé, en relation avec une prédisposition génétique
- importance des interventions non médicamenteuses (éviction, action sur l'environnement, alimentation, modification des activités professionnelles…) Une prise en charge "intelligente" implique une connaissance "intégrée" de la physiopathologie. Les recettes ne suffisent pas. Interférence avec les prises en charge nutritionnelle, vaccinale et infectiologique de la petite enfance. Nécessité de coordination avec des intervenants non médicaux (pour les mesures sur l'environnement ; à l'école, dans la pratique sportive, au travail…).

1.Objectifs Généraux
· Savoir repérer la nature allergique d'un symptôme (A)
· Connaître les principaux allergènes (B)
· Savoir argumenter et mener un programme global de prise en charge d'un patient allergique (B)
· Savoir décrire les mécanismes essentiels de la réponse allergique pour comprendre la place des thérapeutiques immunologiques dans la prise en charge du patient allergique (C1)
· Savoir discuter la notion de "terrain atopique" (B)
· Savoir hiérarchiser et interpréter les examens qui permettent: (B)
§ D'évoquer l'allergie
§ De confirmer la sensibilisation allergénique
§ De prouver la présence de l'allergène dans l'environnement des patients

2. Objectifs spécifiques

· Savoir hiérarchiser les principaux allergènes environnementaux en terme de fréquence, en relation avec l'âge, en terme de sévérité/urgence des manifestations cliniques (B)
· Savoir suspecter par l'interrogatoire les allergènes concernés dans la pathologie allergique présentée par le patient (B)
· Connaître l'existence des réactions croisées, savoir énumérer les principaux allergènes concernés et expliquer à un patient les conséquences possible de cette particularité des réactions immunitaires en matière d'allergie (A)
· Discuter la place des examens complémentaires au cours d'une enquête allergologique (B)
· Savoir mener une enquête clinique et hiérarchiser les examens complémentaires après la découverte d'une éosinophilie sanguine (B)
· Savoir mener une enquête clinique et hiérarchiser les examens complémentaires après la découverte d'une hyper-IgE sérique (B)
· Savoir mener le raisonnement clinique permettant de suspecter la nature allergique d'une "intolérance médicamenteuse", d'une "intolérance alimentaire", d'une "pathologie professionnelle" (B)
· Savoir différencier "sensibilisation" et "allergie" et en tirer les conséquences pratiques pour la prise en charge du patient (B)
· Savoir expliquer les modalités pratiques de réalisation des tests cutanés (B)
· Savoir expliquer les tests de provocation en pathologie allergique. Décrire les tests possibles, leur intérêt respectif, leurs risques (B)
· Savoir conseiller un patient au décours d'un accident allergique (A)
· Reconnaître et traiter en urgence l'asthme allergique (A)
· Reconnaître et traiter en urgence l'œdème de Quincke et le choc anaphylactique (A)
· Savoir établir une prescription de trousse d'urgence chez un patient à risque allergique (A)
· Donner les règles de prescription et de surveillance des corticoïdes à usage local et systémique dans les pathologies allergiques (B)

PNEUMOPATHIE INSTERSTITIELLE DIFFUSE.
· Savoir évoquer une origine immunitaire dans une pneumopathie, notamment dans les contextes professionnels et auto-immuns
· Connaître les examens biologiques permettant d'établir le mécanisme inflammatoire de l'alvéolite
· Connaître les examens biologiques permettant d'établir le diagnostic étiologique
· Connaître les principaux éléments de l'approche thérapeutique

URTICAIRE
L'urticaire est une maladie fréquente, toujours gênante, parfois grave si associée à des manifestations d'anaphylaxie (œdème de Quincke, choc anaphylactique). Il existe deux formes d'étiologies et de traitements différents: urticaire aiguë et urticaire chronique si la maladie dure plus de 6 semaines.
- savoir reconnaître une urticaire
- savoir différencier l'urticaire des exanthèmes maculeux et papuleux
- savoir diagnostiquer les formes graves d'urticaire : urticaire profonde, angio-oedeme et œdème de Quincke
- connaître les principales étiologies d'urticaires aiguës et chroniques
- connaître la physiopathologie des urticaires immunologiques et non immunologiques
- connaître le traitement de l'urticaire aiguë et chronique simple

DERMATITE ATOPIQUE
La DA touche 10% des enfants de moins de 3 ans. Sa fréquence est en constante augmentation comme l'est la fréquence des autres maladies atopiques (asthme, rhinite, conjonctivite).
- savoir faire le diagnostic de DA
- savoir rechercher d'autres maladies atopiques fréquemment associées (asthme en particulier)
- comprendre la physiopathologie de la DA
- connaître les bases du traitement local hydratant et dermocorticoide
- connaître les principaux traitements systémiques réservés aux formes sévères (5% des DA): UV, immunosuppresseurs.

ECZEMA ALLERGIQUE DE CONTACT
L'eczéma de contact est une maladie inflammatoire cutanée fréquente secondaire au contact de xénobiotiques (produits chimiques non protéiques) avec la peau. Il en existe 2 types: 1) la dermite irritative de contact secondaire à l'effet toxique des chimiques sur la peau; 2) l'eczéma allergique de contact médié par des lymphocytes T spécifiques du chimique appliqué sur la peau.
- savoir évoquer un eczéma de contact devant une dermatose inflammatoire
- connaître les principaux allergènes de contact et leur source
- comprendre la physiopathologie de la toxicité et de l'immuno-toxicité des xéno biotiques
- connaître les bases de l'exploration immuno-allergologique des eczémas de contact par la pratique des tests épi cutanés
- savoir évoquer l'origine professionnelle d'un eczéma de contact et connaître les démarches à faire auprès des médecins du travail pour aboutir à la reconnaissance au tableau des maladies professionnelles

ALLERGIES CUTANEO-MUQUEUSES CHEZ L'ENFANT ET CHEZ L'ADULTE
La peau est le tissu d'expression préférentiel des réactions allergiques qui peuvent mettre en jeu des immunoglobulines et/ou des lymphocytes T (ce sont les hypersensibilités) ou être dues à des mécanismes inflammatoires non spécifiques (allergies non immunologiques).
- connaître les principales formes d'allergies a expression cutanée: urticaire, eczéma.
- savoir différencier urticaire et eczémas des autres grandes dermatoses (lichen, psoriasis, lupus)
- comprendre la physiopathologie des allergies d'allure immédiate (IgE -dépendante ou non immunologiques) et d'allure retardée (par activation de lymphocytes T spécifiques ou non immunologiques)
- connaître les principaux allergènes impliqués dans les réactions anaphylactiques IgE médiées sévères : arachide, latex, ..
- connaître les signes cliniques de gravité des accidents allergiques médicamenteux: choc anaphylactique, oedème de Quincke, syndrome de Stevens Johnson et syndrome de Lyell
- connaître le traitement du choc anaphylactique et de l'œdème de Quincke

MALADIES AUTOIMMUNES

Prévalence: La prévalence des maladies auto-immunes dépend de chaque pathologie spécifique, elle est globalement estimée à 6-7%, mais il s'agit de maladies fréquentes, dont l'incidence est en croissance constante.
Urgence: Il existe une urgence diagnostique et thérapeutique pour certaines pathologies auto-immunes pouvant mettre en jeu le pronostic vital comme le syndrome de Goodpasture, les vasculites, le lupus érythémateux disséminé ou la polyarthrite rhumatoïde.
Intervention: La prise en charge de ces maladies souvent chroniques implique la mise en place de thérapeutiques qui font de plus en plus appel à l'immunothérapie. La connaissance de certains marqueurs de risque peut aider à identifier les sujets chez qui un dépistage précoce pourrait être bénéfique.
Gravité: La gravité dépend de chaque type de pathologie, mais certaines maladies auto-immunes sont très invalidantes.
Exemple éducatif: La grande variété des pathologies auto-immunes implique une grande transversalité dans leur connaissance et leur prise en charge. Les maladies auto-immunes spécifiques d'organe présentent, avec des cibles organiques différentes, des similitudes physiopathologiques. Les maladies auto-immunes non spécifiques d'organe ont par définition des manifestations systémiques pouvant concerner n'importe quel territoire anatomique..

1. Objectifs généraux
· Savoir reconnaître devant une situation clinique donnée, les éléments en faveur d'une maladie auto-immune (B)
· Connaître les auto-anticorps les plus pertinents pour le diagnostic et le suivi des maladies auto-immunes (B)
· Comprendre les mécanismes immunopathologiques et lésionnels sur lesquels se fonde la thérapeutique dans les maladies auto-immunes (C1)
· Savoir conseiller une femme présentant une maladie auto-immune et évoquant un désir de grossesse (B)

2.Objectifs spécifiques
MALADIES AUTO-IMMUNES SPÉCIFIQUES D'ORGANES
· Savoir prescrire et interpréter la recherche d'auto-anticorps sériques ayant une valeur d'orientation diagnostique dans les maladies auto-immunes spécifiques d'organe (B)
· Connaître les mécanismes immunologiques justifiant le dépistage et la prise en charge précoce d'un diabète de type I (A) et d'un autre type de diabète (B)
· Savoir évoquer une maladie auto-immune devant une lésion bulleuse (B)
· Savoir évoquer une maladie auto-immune devant une hémoptysie (A)
· Savoir évoquer une maladie auto-immune thyroïdienne (B)

LUPUS ÉRYTHÉMATEUX DISSEMINE (LED)
Le lupus érythémateux disséminé a une incidence de 15 à 200/100000. C'est une maladie à prédominance féminine pouvant revêtir de multiples formes cliniques, parfois très invalidantes.
· Savoir reconnaître les situations cliniques qui doivent faire évoquer un LED (A)
· Savoir prescrire et interpréter les recherches d'auto-anticorps chez un patient pour lequel on évoque le diagnostic de LED (B)
· Savoir prescrire les autres examens complémentaires chez un patient pour lequel on évoque le diagnostic de LED (B)
· Savoir reconnaître les signes de gravité du LED(A)
· Connaître les facteurs favorisant le déclenchement du LED (C1)
· Connaître la conduite à tenir devant une fièvre chez un patient lupique (A)
· Savoir interpréter une anémie chez un lupique (B)
· Connaître les principaux paramètres permettant de surveiller l'évolutivité d'une maladie lupique (B)
· Connaître les principes d'action, les indications et les effets secondaires des thérapeutiques utilisées dans le LED (A)

SYNDROME DE SJÖGREN (SS)
Le syndrome de Sjögren peut constituer une pathologie isolée ou être associé à d'autres maladies auto-immunes. C'est une pathologie fréquente dont l'incidence est de 1/1000.
· Savoir reconnaître et traiter les manifestations oculaires et buccales du SS (B)
· Connaître les autres étiologies d'un syndrome oculo buccal (B)
· Savoir reconnaître et prendre en charge les manifestations systémiques du SS (B)
· Savoir prescrire et interpréter un bilan de SS (B)
· Savoir les complications du SS, leur surveillance, leur prévention (B)
· Connaître les associations du SS aux autres maladies auto-immunes (C1)

SYNDROME DES ANTIPHOSPHOLIPIDES (APL)
Le syndrome des antiphospholipides est responsable de pathologies obstétricales et/ou vasculaires. Il peut être isolé ou associé à d'autres pathologies auto-immunes. C'est la plus fréquente des pathologies prothrombotiques.
· Savoir évoquer un syndrome des APL (A)
· Savoir prescrire et interpréter les examens complémentaires pour l'identification d'un syndrome des APL(B)
· Connaître les principes du traitement du syndrome des APL, son suivi et ses incidents (B)

VASCULITES SYSTÉMIQUES
L'incidence des vasculites systémiques (granulomatose de Wegener, syndrome de Churg & Strauss, vasculites microscopiques, polyartérite noueuse, Maladie de Horton) est estimée à 2/100000. Contrairement à la majorité des maladies auto-immunes, ces pathologies sont plutôt masculines.
· Savoir évoquer une vasculite systémique (B)
· Connaître les examens complémentaires utiles devant une suspicion de vasculite (B)
· Connaître les principes thérapeutiques des vasculites et leurs complications (B)
· Savoir évoquer rapidement une maladie de Horton et connaître les éléments de sa prise en charge diagnostique et thérapeutique en particulier en vue d'une indication thérapeutique d'urgence (A)
· Savoir reconnaître les signes évoquant une origine immunologique devant un purpura vasculaire (B)

MALADIE DE HORTON ET PSEUDOPOLYARTHRITE RHIZOMELIQUE
Compte tenu du vieillissement de la population, la fréquence de ces affections apparentées est en croissance (pour la maladie de Horton incidence annuelle 6.7/100 000, après 50 ans 18.3/100 000). La difficulté de leur diagnostic, leur retentissement sur la qualité de vie des patients et le risque de complications graves rendent la connaissance de ces affections indispensable pour pouvoir les traiter efficacement.
· Connaître les signes cliniques d'appel de la pseudopolyarthrite rhizomélique, et les complications éventuellement révélatrices
· Connaître les signes cliniques d'appel de la maladie de Horton et savoir évoquer rapidement le diagnostic
· Savoir prescrire les examens biologiques complémentaires indispensables au diagnostic
· Savoir mettre en oeuvre la thérapeutique indispensable , en particulier en vue d'une indication thérapeutique d'urgence (A), et surveiller son efficacité au long cours

SCLÉRODERMIES, POLYMYOSITES, DERMATOMYOSITES
Ces pathologies présentent des manifestations cutanées mais aussi systémiques, mettant en jeu le pronostic vital. On estime leur incidence à 3-25/100 000, et le nombre de décès par an est d'environ 30% des patients.
· Connaître les principales manifestations cliniques et biologiques des sclérodermies (B)
· Connaître les signes de la crise rénale sclérodermique (B)
· Savoir évoquer le diagnostic de polymyosite et de dermatomyosite et connaître les principaux examens permettant de confirmer ce diagnostic (B)

PSORIASIS
Le psoriasis est une dermatose inflammatoire chronique fréquente (3% de la population), souvent associée à un rhumatisme.
- connaître les aspects cliniques du psoriasis de l'enfant et de l'adulte
- savoir reconnaître les formes rares mais sévères de psoriasis qui justifient un traitement d'urgence (psoriasis érythrodermique, psoriasis pustuleux)
- comprendre la physiopathologie
- connaître les principaux traitements locaux et leur maniement
- connaître les différents types de traitements systémiques (UV, immunosuppresseurs, rétinoides)

POLYARTHRITE RHUMATOIDE
La polyarthrite rhumatoïde a une prévalence de 0,23%, et une incidence voisine de 7/100 000. Environ 7000 nouveaux cas sont notifiés chaque année en France à la Sécurité Sociale au titre de l'ALD (affections de longue durée). C'est une pathologie essentiellement féminine (4/5), mettant en jeu le pronostic fonctionnel mais également le pronostic vital. L'impact socio-économique de cette maladie est important en raison du handicap qu'elle induit, des interventions chirurgicales indispensables et des complications des traitements.
· Savoir reconnaître les signes cliniques et radiologiques d'une polyarthrite rhumatoïde (A)
· Savoir reconnaître les signes d'agressivité d'une polyarthrite rhumatoïde débutante (A)
· Savoir prescrire et interpréter un bilan biologique devant une suspicion de polyarthrite rhumatoïde (A)
· Connaître la conduite à tenir devant une polyarthrite subaiguë (A)
· Connaître les principaux traitements de la polyarthrite rhumatoïde, leurs bases physiopathologiques, leurs indications et leurs effets indésirables (B)
· Savoir reconnaître les signes extra articulaires d'une polyarthrite rhumatoïde (B)

MALADIE DE CROHN ET RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE
· Connaître les mécanismes physiopathologiques et leurs relations avec les nouvelles stratégies de traitement
· Connaître la valeur et les limites des marqueurs biologiques d'autoimmunité dans les maladies inflammatoires du tube digestif (MITD)
· Connaître la place de la recherche des ANCA et des ASCA dans le diagnostic des MITD

POLYRADICULONEVRITES AIGUES (SYNDROME DE GUILLAIN BARRE)
· Connaître les composantes auto-immunes invoquées dans ces pathologies
· Connaître les mécanismes d'action des Ig polyvalentes dans le traitement de ces neuropathies

SCLEROSE EN PLAQUES
· Connaître les mécanismes physiopathologiques et leurs relations avec les nouvelles stratégies de traitement
· Connaître la valeur et les limites des marqueurs biologiques d'auto immunité dans les neuropathies inflammatoires

AUTRES PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES A COMPOSANTE AUTOIMMUNE

1/ La maladie périodique est une affection héréditaire dont l'anomalie moléculaire est une mutation dans le gène d'une protéine anti-inflammatoire, la pyrine. Le retard diagnostic est souvent important, mettant en jeu le pronostic en particulier rénal:
· Savoir évoquer et confirmer une maladie périodique (B)
· Connaître les risques évolutifs et le traitement de la maladie périodique (C1)

2/ L'incidence de la Sarcoïdose est de 10 à30/100 000 habitants /an. Cette affection reste très souvent latente. Elle est souvent spontanément résolutive, mais est mortelle dans près de 5% des cas en raison des atteintes neurologiques ,cardiaques et pulmonaires :
· Connaître les circonstances du diagnostic de sarcoïdose et les moyens de le confirmer (A)
· Savoir reconnaître les formes graves de sarcoïdose et connaître les principes de leurs traitements (A)
· Savoir surveiller un patient atteint de sarcoïdose (B)

3/ Les amyloses sont des pathologies dont les manifestations cliniques sont très variées (rénales, cardiaques, cutanées ou neurologiques), en raison de la localisation extracellulaire, multifocale, disséminée ou diffuse des dépôts. Le développement de nouvelles thérapeutiques justifie in diagnostic précoce, qu'il s'agisse d'amylose primaire associée à une gammapathie monoclonale, d'amylose secondaire à une pathologie inflammatoire ou infectieuse, d'amyloïdose familiale ou de complications de l'hémodialyse.
· Connaître les types principaux d'amylose et leurs circonstances d'apparition (C)
· Savoir reconnaître les formes graves d'amylose et connaître la démarche diagnostique à adopter (B)

4/ Les syndromes inflammatoires sont très fréquemment rencontrés en pratique courante, et constituent un élément majeur de l'orientation diagnostique
· Connaître les principaux marqueurs de l'inflammation et la signification de leur cinétique d'évolution (A)
· Connaître la conduite à tenir devant un syndrome inflammatoire biologique isolé ou de découverte fortuite (A)
· Connaître la physiopathologie et les étiologies du syndrome inflammatoire systémique et les signes faisant craindre une défaillance multiviscérale. (A)
· Connaître les situations cliniques pathologiques à vitesse de sédimentation faussement normale (B)

SYNDROMES IMMUNOPROLIFERATIFS

Prévalence : Les syndromes immunoprolifératifs correspondent à des maladies fréquentes, avec une incidence de 15/100000 pour l'ensemble des leucémies. La leucémie lymphoïde chronique est la plus fréquente des hémopathies malignes et représente environ 30% de ces pathologies. L'incidence du myélome est de 3/100000. Urgence : Le taux élevé de mortalité justifie une prise en charge rapide des leucémies aiguës et de certains lymphomes.
Intervention : L'approche immunologique est essentielle pour la compréhension de ces maladies et des grands concepts physiopathologiques qui les régissent. Leur diagnostic tant au niveau des cellules que des molécules (immunoglobulines monoclonales), leur évaluation pronostique et donc les décisions thérapeutiques (les traitements des leucémies aiguës T et B ne sont pas les mêmes…) dépendent d'une définition appropriée. Par ailleurs, on assiste à une émergence de stratégies thérapeutiques d'ordre immunologique (vaccination anti-idiotypique, anticorps anti-cytokines...)
Gravité : Tous ces syndromes sont des maladies graves, présentant, malgré les protocole thérapeutiques lourds préconisés, des taux de mortalité qui restent élevés.
Exemple éducatif : Ce sont dans certains cas de vrais modèles de pathologies transversales. Par exemple, le vaste domaine des maladies directement liées à des particularités d'immunoglobulines monoclonales inclut des maladies systémiques ou cliniquement spécifiques d'organes divers, souvent révélatrices, souvent graves, qu'il y ait ou non une maladie maligne sous-jacente. Ces affections débordent donc très largement le domaine de l'hémato-oncologie, pour entrer dans ceux de la médecine interne, la néphrologie, de la neurologie, etc…

1.Objectifs généraux
· Comprendre la notion de clonalité (C1)
· A partir de la notion de clonalité, savoir distinguer les pathologies bénignes et malignes (B)
· Implications diagnostiques et thérapeutiques de la connaissance des étapes immunologiques de la lymphopoïèse (C1)
· Connaître les grands principes de base de la leucémogénèse (anomalies génétiques, virus) (C1)
· Connaître la complémentarité des explorations immunophénotypiques, cytologiques et génétiques dans le diagnostic des hémopathies lymphoïdes à petites cellules, des leucémies aiguës et des lymphomes (C1)
· Savoir reconnaître et explorer une lymphocytose dans un liquide (exemple le sang) et un infiltrat lymphocytaire tissulaire (exemple : peau, ganglion)". (A)
· Connaître les anomalies immunologiques associées à des adénopathies ou à une splénomégalie (B)

2.Objectifs spécifiques
IMMUNOGLOBULINES MONOCLONALES (IgMo)
· Savoir explorer et suivre un patient présentant une IgMo (B)
· Connaître les éléments permettant de différencier une IgMo maligne d'une IgMo bénigne (A)
· Conduite à tenir pour l'exploration et la prise en charge d'un patient présentant une cryoglobuline (B)
· Savoir prescrire les examens et prélèvements nécessaires au diagnostic d'amylose (B)

MYÉLOME
· Connaître les signes cliniques évocateurs d'un myélome (B)
· Connaître les complications conduisant à la prise en charge en urgence d'un patient présentant un myélome (A)
· Connaître les éléments cliniques et d'explorations complémentaires utiles à la surveillance d'un patient porteur de myélome (B)

LEUCÉMIE LYMPHOIDE CHRONIQUE (LLC)
· Savoir prescrire les examens permettant d'identifier une LLC ou une maladie de Waldenström chez un patient présentant une lymphocytose (B)
· Connaître l'importance de l'immunophénotypage pour le diagnostic des LLC (B)
Conduite à tenir devant une fièvre ou une anémie chez un patient présentant une LLC (B)

LEUCÉMIES AIGUËS (LA)/LYMPHOMES
· Savoir différencier les caractéristiques cliniques des adénopathies bénignes ou malignes (A)
· Connaître les indications et conditions de réalisation d'une biopsie ganglionnaire et de conditionnement des prélèvements (B)
· Connaître l'importance de l'immunophénotypage dans le diagnostic, la prise en charge thérapeutique et le pronostic des LA et lymphomes (C1)
· Connaître les éléments cliniques et d'explorations complémentaires utiles à la surveillance d'un patient porteur de leucémie ou de lymphome (B)
· Savoir informer et accompagner la famille d'un patient présentant une LA ou un lymphome (B)

TRANSPLANTATIONS

Prévalence : Environ 3 000 transplantations sont réalisées chaque année en France (en 1999; 1 842 transplantations rénales, 321 transplantations cardiaques, 6 901 transplantations hépatiques, 71 transplantations pulmonaires, 50 transplantations pancréatiques). De plus environ 800 greffes de cellules souches hématopoïétiques (786 en 1999) sont effectuées. Environ 20 000 transplantés vivent avec un greffon fonctionnel. Il faut prévoir un doublement de cette population dans les 10 ans en raison de l'augmentation de la survie des patients et des greffons. Plus de 4 000 patients s'inscrivent chaque année sur la liste d'attente gérée par l'EFG (Etablissement Français des Greffes).
Urgence : Une fièvre chez un greffé représente une situation qui peut témoigner d'une infection grave nécessitant un diagnostic et un traitement en urgence.
Intervention : L'évolution des greffons et des patients peut être modifiée par la prévention des infections opportunistes, des rejets suraigus, aigus et chroniques et le traitement des complications. Les situations d'urgence font courir un risque mortel
Gravité: la perte d'un greffon cardiaque, hépatique, pulmonaire, signifie généralement la mort (sauf retransplantation). La perte d'un greffon rénal ou pancréatique a un impact important sur la qualité de vie.
Exemple éducatif: La prise en charge immunologique est un modèle de pathologie transversale et interdisciplinaire. Une prise en charge " intelligente " implique une connaissance des mécanismes immunologiques de rejet et de tolérance, des mécanismes d'action et des complications des immunosuppresseurs et de leur répercussion sur le système immunitaire. Les recettes ne suffisent pas. Il existe une interférence avec la prise en charge infectiologique.

1. Objectifs généraux
· Connaître les problèmes médico-légaux attachés aux transplantations d'organe (B)
· Connaître les grands principes des choix dans la sélection du couple donneur-receveur (C1)
· Connaître les modalités de surveillance d'un sujet transplanté (B)
· Connaître les principes des traitements qui seront proposés dans le cadre d'une transplantation (C1)

2. Objectifs spécifiques
· Savoir décrire les aspects épidémiologiques des transplantations d'organe, l'organisation mise en place en France (Etablissement Français des Greffes), les résultats, (B)
· Savoir énoncer les indications et contre-indications d'inscription sur une liste d'attente, les conditions d'attribution d'un greffon (C1)
· Savoir expliquer les modalités du don d'organe (B)
· Savoir expliquer à un patient la possibilité de recevoir un organe d'un donneur vivant (B)
· Savoir identifier les signes cliniques et indiquer les mécanismes lésionnels des rejets de greffes d'organes (A)
Savoir énoncer le rôle des polymorphismes HLA et non HLA dans le déclenchement des rejets (B)
· Énumérer les circonstances d'immunisation anti- HLA et décrire les principes et la signification des résultats d'un cross-match (B)
· Comprendre la stratégie et les principes du traitement et de la surveillance d'un transplanté, connaître les interférences médicamenteuses, savoir surveiller la compliance (B)
· Savoir décrire les principales complications infectieuses chez un transplanté (B)
· Savoir diagnostiquer et traiter une fièvre chez un transplanté (A)
· Savoir prévenir et traiter les infections opportunistes chez un transplanté sous immunosuppresseurs (B)
· Savoir énoncer les risques accrus de complications cardio-vasculaires et de cancers chez les transplantés (B)
· Savoir expliquer les contraintes de sélection du donneur dans la greffe de cellules souches hématopoïétiques : conseil familial lorsqu'une greffe allogénique est envisagée (C1)
· Savoir décrire les signes cliniques et les mécanismes lésionnels de la GVH chez un receveur de cellules souches hématopoïétiques (C2)

EXPLORATIONS BIOLOGIQUES EN IMMUNOLOGIE

Le dialogue biologiste-clinicien est un élément majeur du diagnostic, de l'exploration et du suivi des maladies à mécanisme immunopathologique. Le dossier biologique des patients, quelle que soit la pathologie concernée dans les grands cadres exposés jusqu'ici, comporte des examens de laboratoire "classiques" et des éléments plus spécifiques à l'exploration immunologique. Tous ces éléments doivent être replacés dans le contexte physiopathologique de la maladie concernée pour une prise en charge optimale.

1.Objectifs généraux
· Savoir documenter et argumenter une demande d'explorations biologiques immunologiques (B)
· Connaître les contraintes liées au prélèvement et à son acheminement au laboratoire (B)
· Savoir interpréter un compte-rendu de résultat d'examen biologique immunologique en tenant compte de sa valeur et de ses limites (B)
· Connaître l'importance du dialogue biologiste/clinicien dans l'interprétation d'examens immunologiques (B)
· Connaître les critères d'interprétation d'un suivi biologique immunologique (importance de la prise en compte des normes de chaque technique et laboratoire) (B)
· Connaître l'erreur de mesure et ses conséquences sur l'interprétation des dosages (C1)
· Connaître la diversité inter-individuelle des valeurs normales des paramètres immunologiques (C1)
· Comprendre l'utilité des prélèvements tissulaires pour le diagnostic de maladies immunologiques (C1)

2.Objectifs spécifiques
· Interprétation immunologique d'une numération-formule sanguine (A)
· Savoir prescrire et interpréter (B)
§ les examens d'exploration des immunoglobulines : dosage (en fonction de l'âge), recherche et identification d'un composant monoclonal dans le sérum et des urines, cryoglobulines
§ un immunophénotypage lymphocytaire
§ une recherche d'auto-anticorps
§ une recherche d'IgE spécifiques
§ un dosage du complément
§ des sérologies infectieuses
· Savoir justifier les explorations immunologiques devant une hyper-gammaglobulinémie (B)
· Savoir justifier les explorations immunologiques devant une VS ou une protéine C réactive élevée (B)
· Savoir prescrire, lire et connaître les limites d'un typage HLA (C1)

EXPLORATION BIOLOGIQUE D'UN SYNDROME INFLAMMATOIRE
La découverte d'un syndrome inflammatoire chez un patient est une circonstance à laquelle seront fréquemment confrontés le médecin généraliste et le médecin hospitalier La compréhension des mécanismes immunitaires responsables de l'inflammation permet une meilleure prise en charge diagnostique et thérapeutique des patients présentant un syndrome inflammatoire.
L'inflammation aiguë, souvent de diagnostic facile est dans la majorité des cas infectieuse. L'inflammation chronique est de diagnostic plus difficile. Elle peut être responsable de signes cliniques qu'il faut savoir rechercher et signes biologiques qu'il faut savoir interpréter. La connaissance de la stratégie diagnostique à adopter devant une réaction inflammatoire chronique de l'organisme permet d'éviter la réalisation d'examens complémentaires coûteux et inutiles

Objectifs
· Connaître les mécanismes physiopathologiques du syndrome inflammatoire (C1)
· Connaître les signes cliniques d'une inflammation chronique (B)
· Connaître les principaux signes biologiques de l'inflammation systémique et savoir quelle stratégie d'exploration adopter pour suivre une maladie inflammatoire (B)
§ Vitesse de sédimentation : définition, méthodes de mesure, signification
§ Protéines de l'inflammation :
§ Intérêt de ces différents dosages, signification, facteurs susceptibles de modifier les taux de ces protéines
§ Profil électrophorétique des protéines sanguines lors d'un syndrome inflammatoire
· Savoir rechercher les causes d'un syndrome inflammatoire (B)
§ Chez un patient présentant une maladie connue ou de diagnostic facile
§ En l'absence de pathologie connue, savoir développer une stratégie diagnostique par étapes à la recherche d'une infection latente, d'une maladie auto-immune, d'une cause iatrogène, d'une hémopathies ou d'un cancer, d'une vasculite (en particulier la maladie de Horton), d'une maladie thromboembolique.

IMMUNOTHERAPIE

Prévalence. : L'immunointervention existe depuis le développement de la sérothérapie et des vaccinations. Actuellement, il existe de nombreuses molécules efficaces sur le système immunitaire, soit issues de la chimie, soit biologiques comme les protéines recombinantes ou les anticorps monoclonaux chimériques ou humanisés. Leurs applications sont en pleine croissance, en même temps que se développent des protocoles expérimentaux d'immunothérapie cellulaire.
Urgence : L'instauration d'une immunothérapie est le plus souvent appliquée à des pathologies chroniques, mais il existe des situations d'urgence comme le rejet de greffe. Intervention : La mise en place d'une immunothérapie est par définition interventionniste. La bonne gestion des vaccinations est un élément important de prévention des pathologies infectieuses.
Gravité : Les protocoles d'immunothérapie sont appliqués au traitement de pathologies graves comme les pathologies auto-immunes et inflammatoires chroniques, les déficits immunitaires, les transplantations d'organes. Ils contribuent à l'amélioration de la qualité de vie des patients. Ils ne sont toutefois pas dépourvus d'effets secondaires pouvant parfois eux-mêmes mettre en jeu la vie des malades.
Exemple éducatif : Le développement actuel de nouvelles molécules conduit à la mise en place de protocoles spécifiques dans de nombreuses pathologies, concernant la majorité des systèmes physiologiques.

1. Objectifs généraux
· Comprendre les bases immunologiques des vaccinations et de leurs rappels (C1)
· Comprendre les principes de surveillance d'un traitement immunosuppresseur (B)
· Savoir énoncer les effets sur le système immunitaire des immunosuppresseurs et des corticoïdes (C1)
· Connaître l'existence d'interactions pharmacologiques avec les traitements immunosuppresseurs et savoir les éviter (A)
· Savoir expliquer les grandes lignes des protocoles d'immunothérapie cellulaire (C1)

2. Objectifs spécifiques
· Savoir décrire et prévenir les effets secondaires des immunosuppresseurs et des corticoïdes (A)
· Savoir énoncer les principes de surveillance d'un traitement immunosuppresseur (B)
· Connaître les indications, les modalités et les risques potentiels du traitement substitutif par immunoglobulines intra-veineuses (IVIG) (A)
· Connaître les indications validées des IVIG immunomodulatrices en tenant compte de la notion de coût/bénéfice (B)
· Connaître les indications et modalités des traitements par immunoglobulines humaines ou animales et de la revaccination antitétanique (B)
· Savoir identifier les complications immunologiques et effets secondaires des traitements par interférons (B)
· Connaître les indications validées et effets secondaires des antagonistes du TNF (B)
· Connaître les indications validées des traitements par cytokines (B)
· Comprendre les principes des traitements pas anticorps monoclonaux (C1)
· Connaître les contre-indications et effets secondaires des vaccinations (A)
· Savoir orienter et surveiller les vaccinations chez l'immunodéprimé et chez l'allergique(A)